Appendice 3
Modulo di monitoraggio dei medicinali
NOME del medicinale: ........................................................
MARCHIO: .................................................................
FORZA: ..........................................................
MODULO: ...................................................................
| DATA | OTTENIMENTO | FORNITURA | Equilibrio | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Qtà + BN | Nome e indirizzo del soggetto o dell'azienda da cui è stato ottenuto | Nome/numero di squadra del soggetto rifornito | Autorità per la fornitura (nome e firma del medico) | Fornito da | Qtà + BN | B/F: | |
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