Gestione delle ferite

1) Attenersi alle precauzioni universali

• Guanti e grembiule
• Occhiali/visiera protettiva
• Sicurezza con gli oggetti taglienti

‎2) Gestione iniziale

• Controllare l'emorragia applicando una pressione diretta con una medicazione/guarnizione sterile o pulita
• Se l'emorragia attraversa la prima medicazione, applicarne un'altra. Se l'emorragia continua, NON limitarsi ad applicare un'altra medicazione sopra: rimuovere le medicazioni, identificare il punto di emorragia e applicare correttamente una pressione ‘diretta’ su di esso.
• Sollevare la ferita, se possibile
• Se sanguina ancora, considerare la compressione in un punto di pressione indiretto prossimale
• Se il sanguinamento è incontrollabile con altri mezzi, considerare l’uso di un laccio emostatico arterioso per gestire l’emorragia dell’arto
• Se controllato, valutare il distale della ferita per la compromissione vascolare o neurologica
• Se non è possibile controllare l'emorragia, trasferire il paziente al pronto soccorso al più presto, idealmente con un accesso IV. La reintegrazione dei liquidi deve essere guidata dalla pressione sanguigna sistolica o dalla perdita del polso radiale
• Considerare la somministrazione di TXA per le emorragie potenzialmente pericolose per la vita

‎3) Principi di anestesia locale (LA)

• Consenso: i giocatori, se possibile, devono acconsentire, verbalmente o per iscritto, alla somministrazione dell'anestetico locale e alla chiusura di una ferita
• Sicurezza:‎
• Essere consapevoli del rischio di reazioni allergiche
• Calcolare la dose massima consentita
• Somministrazione:‎
• Posizionare il paziente, assicurandosi che il sito di somministrazione sia supportato e accessibile
• Utilizzare un ago di piccole dimensioni (calibro 23 o 25)
• Aspirare e controllare che non ci sia sangue nella siringa prima di iniettare
• Iniettare lentamente per ridurre il dolore e, se si avverte resistenza, fermarsi
• Instaurare un rapporto con il paziente
• Documentare l'ora, il sito di iniezione, il tipo e la quantità di anestetico locale utilizzato

‎4) Tipi di tecniche di anestesia locale

• Anestesia locale per infiltrazione
• L'anestetico locale viene iniettato nell'immediata prossimità della ferita
• Tecnica più comune
• Effetto anestetico entro 1-2 minuti
• L'anestesia dura 30-60 minuti
• Ferite pulite: l'anestesia locale può essere iniettata attraverso la superficie tagliata della ferita
• Blocchi settoriali
• Infiltrazione di LA sottocutanea intorno al campo operatorio
• Blocchi nervosi
• Iniezione di LA intorno al nervo interessato per il controllo temporaneo del dolore, ad esempio con il blocco del nervo digitale

‎5) Pulizia della ferita

• Soluzione fisiologica (nessun beneficio comprovato con cetrimide o clorexidina)
• L'irrigazione ad alta pressione può essere ottenuta con un ago da 18 g su una siringa da 20 ml
• Irrigazione con un’abbondante quantità di soluzione fisiologica normale. "La soluzione all'inquinamento è la diluizione"
• In caso di residui incastrati, strofinare la ferita anestetizzata tramite scrub o uno spazzolino da denti pulito

‎6) Tecniche di chiusura

• Obiettivi della chiusura della ferita:‎
• Approssimazione anatomica e funzionale dei tessuti con un rischio minimo di complicazioni successive
• Evitare la chiusura in caso di:‎
• Ferite verificatesi da oltre 6 ore
• Ferite che potrebbero essere infette, ad esempio morsi
• Ferite che necessitano di ulteriori approfondimenti
• Ferite da taglio su collo, torace, addome e perineo
• Ferite da frattura aperte
• Ferite su articolazioni infette
• La maggior parte delle ferite che necessitano di una riparazione neurovascolare e/o tendinea
• Ferite che richiedono competenze specifiche: palpebre/labbra/intra-orali, dita, ecc.
• Ferite schiacciate, con tessuto devitalizzato e/o perdita di pelle
• Trasportare il ferito al pronto soccorso coperto da garze umide
• Tecniche in chiusura (consultare l'appendice 1)‎
• Trattare i tessuti con cautela.
• Prestare attenzione alle emorragie arteriose
• Assicurarsi che i punti di sutura non siano troppo stretti
• Considerare l'uso di punti di sutura interrotti, poiché la resistenza alla trazione è maggiore
• I bordi della ferita devono essere estroflessi
• Può essere necessario chiudere le ferite a strati

‎7) Medicazioni

• Usare solo se necessario
• Applicare una medicazione asciutta e non aderente che copra la ferita in modo adeguato
• Assicurarsi che la ferita sia coperta su tutti e quattro i lati
• Rivedere la medicazione dopo 48 ore o prima, se ci sono segni di infezione
• Tipi di medicazione: medicazione asciutta, garza vaselinata, medicazioni antibatteriche ecc.
• Considerare l'utilizzo di uno strato di Jelonet® o di una garza Inadine® per evitare che la medicazione si attacchi alla ferita

‎8) Controllare lo stato del tetano

• Se al paziente sono stati somministrati tutti e 5 i richiami dell'antitetanica (da bambino, durante la scuola materna e ~14 anni) e la ferita è relativamente pulita, non c’è bisogno di un ulteriore richiamo del vaccino
• Se non ha ricevuto il programma di immunizzazione completo o se c’è un rischio maggiore, ad esempio un campo da rugby contaminato, è necessario un richiamo o una somministrazione di immunoglobuline antitetaniche, a seconda del livello e tipo di contaminazione
• Le informazioni sullo stato del tetano possono essere reperite dal fornitore di cure primarie del paziente, oppure un richiamo del vaccino o un ciclo di iniezioni antitetaniche possono essere somministrati da un assistente sanitario o in pronto soccorso

‎9) Uso di antibiotici

• Non necessario per la maggior parte delle ferite
• Una pulizia e un’irrigazione accurate sono il modo migliore per prevenire le infezioni
• Considerare l'uso di antibiotici per: Morsi Ferite penetranti Ferite > 6 ore Ferite intraorali complesse Ferite fortemente contaminate Incapacità di pulire in modo adeguato Fratture sottostanti, ad esempio la punta delle dita Pazienti a rischio (post splenectomia)
• Antibiotici di prima scelta: Amoxicillina Claritromicina (per i soggetti allergici alla penicillina).
• Considerare il cloramfenicolo topico all'1% QDS per 5 giorni sulle ferite al viso.

‎10) Consigli ai pazienti

• Tenere le ferite pulite e asciutte per i primi giorni
• Le ferite agli arti richiedono riposo ed elevazione per le prime 24 ore

‎11) Riesame delle ferite

• Tutte le ferite che possono sviluppare un'infezione devono essere riesaminate entro 48 ore
• I pazienti dovranno ricevere ulteriori cure il prima possibile se sviluppano qualsiasi segno di infezione

‎12) Scelta della sutura e tempo di rimozione

Una guida alla possibile scelta dei punti di sutura e al tempo di rimozione è mostrata nella tabella sottostante.

Parte del corpo	Sutura e dimensioni	Tempo di rimozione
Cuoio capelluto	‎2/0 o 3/0 Assorbibile, se non assorbibile	‎7 giorni
Tronco	‎3/0 non assorbibile	‎7-10 giorni
Arti	‎4/0 non assorbibile	‎7-10 giorni
Mani	‎5/0 non assorbibile	‎7-10 giorni
Viso	5/0 or 6/0 absorbable	‎3-5 giorni
Labbra, lingua, bocca	‎5/0 or 6/0 absorbable
Sulle superfici delle articolazioni, ad esempio ginocchia e gomiti	‎3/0 non assorbibile	‎10-14 giorni

• Il tempo di rimozione indicato è quello ottimale raccomandato per la guarigione della ferita e la riduzione del rischio di infezione. Le attività di supporto (allenamenti, partite) possono far sì che i punti di sutura vengano lasciati in situ più a lungo, ad esempio il giorno dopo la partita successiva. Ciò richiede un attento monitoraggio ed eventualmente l'uso di antibiotici se ci sono segni di infezione.
• La rimozione dei punti di sutura deve essere effettuata con un paio di forbici sterili o con un tagliapunti su misura ‘monouso’ dopo aver pulito la ferita in via di guarigione. La sutura deve essere tagliata nel punto in cui entra nella pelle su un lato, quindi rimossa per evitare che la sutura sopra la pelle venga tirata attraverso la ferita, con il rischio di causare un'infezione.
• Dopo aver rimosso i punti di sutura, è buona norma usare delle strisce adesive, ad esempio steri-strip®, per consentire supporto al tessuto della ferita in via di guarigione per alcuni giorni dopo la rimozione dei punti di sutura. Se al momento di rimuovere i punti di sutura c’è preoccupazione per la deiscenza della ferita, può essere appropriata la rimozione di punti di sutura alternativi per un lasso di tempo (limando i vuoti con steri-strip®) prima di rimuovere tutti i punti di sutura. Se questa tecnica viene impiegata, deve essere eseguita una valutazione della potenziale infezione.