Prise en charge des plaies

1) Appliquer les précautions universelles

• Gants et tablier
• Lunettes/écran facial
• Sécurité des objets tranchants

2) Prise en charge initiale

• Obtenir un contrôle de l'hémorragie en appliquant une pression directe avec un pansement ou une gaze stérile
• Si le saignement traverse le premier pansement, appliquer un autre pansement dessus. Si le saignement persiste, NE PAS simplement appliquer un autre pansement dessus ; retirer, identifier le point de saignement et appliquer une pression « directe »
• Si possible, surélever la plaie
• Si la plaie saigne encore, envisager d’appliquer un point de pression indirecte dans la région proximale
• Si le saignement ne peut être maîtrisé par d'autres moyens, envisager l'utilisation d'un garrot hémostatique ou artériel en cas d'hémorragie d'un membre
• Lorsque le saignement est sous contrôle, évaluer les troubles vasculaires ou neurologiques de la région distale de la plaie
• S'il est impossible de contrôler l'hémorragie, transférer le patient vers un service d'urgence aussi vite que possible, idéalement avec un accès intraveineux, pour l'administration de fluides en fonction de la pression artérielle systolique ou de la perte du pouls radial
• Envisager l'administration de TXA en cas d'hémorragie potentiellement mortelle

3) Principes de l'anesthésie locale (AL)

• Consentement: Les joueurs doivent, si possible, consentir oralement ou par écrit à l'administration d'un anesthésique local et à la fermeture d’une plaie
• Sécurité
• Tenir compte du risque de réactions allergiques
• Calculer la dose maximale autorisée
• Administration
• Positionner le patient, en veillant à ce que le site d'administration soit compatible et accessible
• Utiliser une petite aiguille (jauge [Gauge] 23 ou 25)
• Aspirer et vérifier l'absence de sang dans la seringue avant l'injection
• Injecter lentement afin de minimiser la douleur et si une résistance se fait sentir, arrêter
• Maintenir un rapport avec le patient
• Documenter la durée, le site d'injection, le type et la quantité d'anesthésique local utilisé

4) Types des techniques d'anesthésie locale :

• Anesthésie locale par infiltration
• L'anesthésique local est injecté à la proximité immédiate de la plaie
• Technique la plus courante
• Effet anesthésiant en 1 à 2 minutes
• L'anesthésie dure de 30 à 60 minutes
• Plaies propres - l'anesthésique local peut être injecté dans la surface coupée de la plaie [directement dans la plaie]
• Blocages du site opératoire [Anesthésie de zone]
• Infiltration sous-cutanée d'un anesthésique local autour du site opératoire
• Blocages du nerf [Anesthésie loco-régionale – bloc nerveux]
• Injection de l'anesthésique local autour du nerf approprié pour le contrôle temporaire de la douleur, par exemple, blocage du nerf digital

5) Nettoyage de la plaie

• Solution saline (aucun avantage prouvé avec le Cétrimide ou la Chlorhexidine)
• Une irrigation à haute pression peut être obtenue avec une aiguille 18G sur une seringue de 20 ml
• Irrigation avec une quantité abondante de solution saline normale. « La dilution comme solution à la pollution »
• En cas d'impuretés incrustées, frotter la plaie anesthésiée par brossage ou avec une brosse à dents propre

6) Techniques de fermeture

• Objectifs de la fermeture des plaies
• Approximation anatomique et fonctionnelle des tissus avec risque minimal de complications ultérieures
• Quand ne pas suturer
• Plaies de plus de 6 heures
• Plaies pouvant être infectées, par exemple, morsures
• Plaies nécessitant un examen approfondi
• Blessures par coup de couteau dans le cou, la poitrine, l'abdomen et le périnée
• Plaies de fracture ouverte
• Plaies sur articulations infectées
• Plaies ayant besoin de réparations neurovasculaires et/ou tendineuses
• Plaies nécessitant une expertise spécifique - paupières/lèvres/intra-buccal, doigts, etc.
• Plaies écrasées ou avec tissus dévitalisés et/ou perte cutanée
• Envoyer vers un service d'urgence avec la plaie recouverte d'une gaze humide
• Techniques de fermeture (voir Annexe 1)
• Traiter les tissus avec respect
• Attention aux personnes atteintes de coagulopathie
• Vérifier que les sutures ne sont pas trop serrées
• Envisager l'utilisation de sutures interrompues, la résistance de traction étant supérieure
• Les berges de la plaie doivent être éversées
• Il peut être nécessaire de refermer des plaies par couches

7) Pansements

• À utiliser uniquement si nécessaire
• Appliquer un pansement sec non adhésif qui couvre correctement la plaie
• Vérifier que la plaie est recouverte sur les quatre côtés
• Revoir le pansement 48 heures après ou avant en cas de signes d'infection
• Types de pansements : pansement sec, gaze à la vaseline, pansements antibactériens etc.
• Envisager d'utiliser une gaze Jelonet® ou Inadine® pour empêcher le pansement de coller à la plaie

8) Statut du tétanos

• Si le patient a reçu les cinq vaccinations (bébé, âge préscolaire et ~ 14 ans) et que la plaie est relativement propre, il n'a pas besoin de recevoir une autre injection contre le tétanos
• Si le programme de vaccination est incomplet ou si le risque est plus élevé, par exemple un terrain de rugby sale, le patient a alors besoin d'un rappel ou d'une immunoglobuline antitétanique, en fonction du niveau et du type de contamination
• L'information sur le statut tétanique peut être obtenue auprès du prestataire de soins primaires du patient, ou un rappel ou un traitement antitétanique administré dans le cadre des soins primaires ou dans un service d'urgence

9) Utilisation d'antibiotiques

• Non requise pour la plupart des plaies
• Un nettoyage en profondeur et une irrigation est le meilleur moyen de prévenir l'infection
• Envisager l'utilisation d'antibiotiques en cas de:
• Morsures
• Blessures pénétrantes
• Plaies de plus de 6 heures
• Plaies intrabuccales complexes
• Plaies fortement contaminées
• Plaies impossibles à nettoyer correctement
• Fractures sous-jacentes, par exemple au bout des doigts
• Patients à risque (après splénectomie)
• Antibiotiques de choix - Co-Amoxiclav (Amoxicilline/acide clavulanique) ou Clarithromycine (pour ceux qui sont allergiques à la pénicilline)
• Envisager l'application de chloramphénicol topique à 1 % 4 fois par jour pendant 5 jours sur les plaies faciales

10) Conseil aux patients

• Garder les plaies propres et sèches les premiers jours
• Les plaies au niveau des membres nécessitent du repos et une élévation pendant les premières 24 heures

11) Réexamen des plaies

• Toutes les plaies suspectées de développer une infection doivent être réexaminées dans les 48 heures
• Les patients doivent être avisés de revenir au plus tôt s'ils développent des signes d'infection

12) Choix des sutures et délai de retrait

Un guide des choix possibles de sutures et du délai de retrait est présenté dans le tableau ci-dessous.

Zone corporelle	Suture et taille	Délai de retrait
Cuir chevelu	2/0 ou 3/0 absorbable, if Non- absorbable	7 jours
Tronc	3/0 non-absorbable	7 à 10 jours
Membres	4/0 non-absorbable	7 à 10 jours
Mains	5/0 non-absorbable	7 à 10 jours
Visage	5/0 ou 6/0 absorbable	3 à 5 jours
Lèvres, langue, bouche	5/0 ou 6/0 absorbable
Surfaces articulaires, par exemple genou, coudes	3/0 non-absorbable	10 à 14 jours

 

• Le délai de retrait indiqué est le temps optimal recommandé pour la cicatrisation de la plaie et la réduction du risque d'infection. Les activités des joueurs (entraînement, matches) peuvent conduire à maintenir les sutures en place plus longtemps, par exemple le lendemain du match suivant. Cela nécessite une surveillance attentive et éventuellement l'utilisation d'antibiotiques en cas de signes d'infection.
• Le retrait des points de suture doit être effectué à l'aide d'une paire de ciseaux stériles ou d’un coupe-fil à usage unique adapté, après le nettoyage de la plaie. La suture doit être coupée sur un côté à l'endroit où elle pénètre la peau, puis retirée de manière à ne pas faire passer le fil de suture situé sur le dessus de la peau à travers la plaie et risquer d'introduire une infection.
• Après avoir retiré les points de suture, il est recommandé d'utiliser des bandelettes adhésives, comme des stéristrips®, afin de renforcer la cicatrisation des tissus pendant quelques jours après le retrait des points. Si au moment du retrait des points de suture, il existe un doute au sujet de la déhiscence de la plaie, il peut être envisagé de retirer une suture sur deux pour une période de temps (comblement des espaces avec des stéristrips®) avant de retirer tous les points de suture. Si cette technique est utilisée, l'évaluation d'une infection potentielle doit être effectuée.