Annexe 3
Formulaire de suivi des médicaments
NOM DU MÉDICAMENT : ...........................................................
MARQUEÂ : ..................................................................
CONCENTRATIONÂ : .............................................................
FORMEÂ :
| DATE | OBTENTIONÂ | ADMINISTRATION | Correspondance | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|  | Qté + Marque | Nom et adresse de la personne ou société ayant délivré le médicament | Nom/Référence de l'équipe de la personne ayant administré le médicament | Autorité pour l'administration (Nom et signature du médecin) | Administré par | Qté + Marque | B/F : |
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