Apéndice 3
Formulario de seguimiento de medicamentos
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: ...........................................................
MARCA: ..................................................................
INTESIDAD: .............................................................
FORMA: ....................................................................
| FECHA | OBTENIDA | PROPORCIONADA | Balance | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|  | Cantidad + BN | Nombre y dirección de la persona o firma que la proveyó | Nombre/ Nº de plantel de las persona a la que se suministró | Autoridad para suministrar (Nombre del médico y firma) | Suministrado por | Cantidad + BN | B/F: |
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