Manejo de heridas

1) Emplear precauciones universales

• Guantes y delantales
• Antiparras/protección facial
• Seguridad con objetos punzantes

2) Manejo inicial

• Lograr el control activo de la hemorragia aplicando presión directa con apósito estéril limpio o gasa
• Si el sangrado pasa a través de la primera venda, aplique otra encima. Si el sangrado continúa, NO se limite a aplicar un vendaje más en la parte superior: elimine, identifique el punto de sangrado y aplique adecuada presión "directa" en él
• Eleve la herida, si fuera posible
• Si sigue sangrando, considerar comprimir en un punto de presión indirecta proximal
• Si la hemorragia no puede controlarse por otros medios, considere el uso de un torniquete arterial hemostático para hemorragias en las extremidades.
• Cuando esté controlada, evaluación distal de la herida de deterioro vascular o neurológico
• Si no se puede controlar la hemorragia, trasladar al departamento de emergencias tan pronto como sea posible, idealmente con acceso IV, requerimiento de líquidos guiados por presión arterial sistólica o pérdida del pulso radial
• Considerar la administración de TXA en caso de hemorragia potencialmente mortal.

3) Principios de anestesia local (LA)

• Consentimiento: De ser posible los jugadores deben dar su consentimiento verbal o por escrito a la administración de anestesia local y el cierre de la herida
• Seguridad
• Tenga en cuenta el riesgo de reacciones alérgicas
• Calcular la dosis máxima permitida
• Administración
• Coloque el paciente, asegurando que el lugar de administración tenga apoyo y sea accesible
• Use una aguja pequeña (23G o 25G)
• Aspirar y comprobar que no hay sangre en la jeringa antes de inyectar
• Inyecte lentamente para reducir el dolor y si siente resistencia, detenerse
• Mantener un buen trato con el paciente
• Documentar el tiempo, lugar de la inyección, tipo y cantidad de anestésico local utilizado

4) Tipos de técnicas de anestesia local:

• Anestesia de infiltración local
• La anestesia local se inyecta en la inmediata proximidad de la herida
• Técnica más común
• Efecto anestésico dentro de 1-2 minutos
• La anestesia dura 30-60 minutos
• Heridas limpias: puede inyectarse anestesia local a través de la superficie de corte de la herida
• Bloqueo de campos
• Infiltración de anestesia local subcutánea alrededor del campo operativo
• Bloqueo nervioso
• Inyectar anestesia local alrededor del nervio relevante para control temporal del dolor, por ejemplo, bloqueo de nervio digital

5) Limpieza de la herida

• Salina (sin beneficio comprobado con Cetrimida o clorhexidina)
• Se puede lograr irrigación de alta presión con una aguja 18g en una jeringa de 20 ml
• Irrigación con abundante cantidad de solución salina normal. "La solución a la contaminación es la dilución"
• Si tiene residuos incrustados, frotar la herida anestesiada fregando o limpiando con un cepillo de dientes limpio

6) Técnicas de cierre

• Objetivo del cierre de heridas
• Aproximación anatómica y funcional al tejido con un mínimo riesgo de complicaciones posteriores
• Cuándo no cerrar
• Heridas de más de 6 horas de antigüedad
• Heridas que podrían estar infectadas, por ejemplo, mordeduras
• Heridas que necesitan mayor exploración
• Heridas de arma blanca de cuello, pecho, abdomen y perineo
• Heridas de fractura abierta
• Heridas sobre articulaciones infectadas
• La mayoría de las heridas que necesitan reparación neurovascular y/o de tendones
• Heridas que requieren conocimientos específicos – párpados, labios, intraorales, dedos, etc.
• Heridas que han sido trituradas o tienen tejidos desvitalizados y/o sufrido pérdidas de piel
• Trasladar al Departamento de emergencias cubiertas con gasa húmeda
• Técnicas de cierre (ver Apéndice 1)
• Ser respetuoso con los tejidos
• Tenga cuidado con los sangrados arteriales
• Asegúrese que las suturas no sean demasiado ajustadas
• Considerar el uso de suturas interrumpidas ya que la resistencia a la tracción es mayor
• Los bordes de la herida deben ser dados vuelta
• Puede ser necesario cerrar heridas en capas

7) Vendajes

• Utilícelos sólo en caso de necesidad
• Aplicar un vendaje no adherente seco que cubra adecuadamente la herida
• Asegurarse que la herida se cubre en los cuatro lados
• Revisar el vendaje después de 48 horas o antes si hubiera algún signo de infección
• Tipos de vendajes: apósitos secos, gasas vaselinadas, apósitos antibacterianos, etc.
• Considere el uso de una capa de Jelonet® o gasa Inadine para evitar que el vendaje se pegue a la herida

8) Tétanos

• Si el jugador ha tenido las cinco inmunizaciones (bebé, preescolar y ~ 14 años) y herida relativamente limpia, no necesita aplicarse tétanos
• Si no ha cumplido todo el programa de inmunizaciones o hay alto riesgo, por ejemplo, cancha de Rugby sucia, entonces necesitará un refuerzo o inmunoglobulina antitetánica en función del nivel y el tipo de contaminación.
• La información sobre el estado del tétanos puede obtenerse del médico de atención primaria del paciente, o bien puede administrarse un refuerzo o un tratamiento antitetánico en atención primaria o en un servicio de urgencias.

9) Uso de antibióticos

• No requeridos para la mayoría de las heridas
• Limpieza a fondo e irrigación es la mejor manera de prevenir infecciones
• Considere el uso de antibióticos para: Heridas penetrantes por mordeduras, de > 6 horas, Heridas intraorales complejas, Heridas muy contaminadas, Incapaces de limpiarse adecuadamente, Fracturas subyacentes, por ejemplo, en las yemas de los dedos,  Pacientes de riesgo (post esplenectomía).
• Antibióticos a elección: Co-Amoxiclav Claritromicina (para los alérgicos a la penicilina).
• Considere tópicos cloranfenicol 1% QDS durante 5 días para heridas faciales

10) Consejo a los pacientes

• Mantenga las heridas limpias y secas durante los primeros días
• Heridas en los miembros requieren reposo y elevación durante las primeras 24 horas

11) Revisar las heridas

• Todas las heridas sospechosas de estar desarrollando una infección deben ser revisados dentro de las 48 horas
• Los pacientes deben ser advertidos para regresar antes si desarrollan algún signo de infección

12) Elección de sutura y tiempo para la eliminación

Una guía para la posible elección de suturas y el tiempo de retiro se muestra en la siguiente tabla.

Parte del cuerpo	Sutura y tamaño
Cuero cabelludo	2/0 o 3/0 Absorbible, si No- absorbible	7 días
Tronco	3/0 no-absorbible	7-10 días
Miembros	4/0 no-absorbible	7-10 días
Manos	5/0 no-absorbible	7-10 días
Cara	5/0 o 6/0 absorbible	3-5 días
Labios, lengua, boca	5/0 o 6/0 absorbible
Sobre superficies de articulaciones, por ejemplo rodilla, codos	3/0 no-absorbible	10-14 días

 

• El momento de retirada que se muestra es el tiempo óptimo recomendado para la cicatrización de heridas reduciendo el riesgo de infección. Acciones tendientes al apoyo de actividades (entrenamientos, partidos) pueden resultar en que las suturas se dejen in situ por más tiempo, por ejemplo, hasta el día después del próximo partido. Esto requiere un monitoreo cuidadoso y, posiblemente, el uso de antibióticos si hubiera signos de infección.
• La eliminación de suturas se debe realizar con un par de tijeras esterilizadas o un cutter a medida ‘de un solo uso' después de limpiar la herida. La sutura debe ser cortada donde entra en la piel de un lado y luego se tira hacia afuera a fin de evitar que cualquier parte de la sutura de la parte superior de la piel pase a través de la herida con el potencial de introducir una infección.
• Después de retirar las suturas, es una buena práctica usar tiras adhesivas por ejemplo, steristrips® para permitir que haya algún apoyo a la cicatrización de la herida en el tejido durante unos pocos días después de retirar las suturas. Si en el momento de la eliminación de las suturas hubiera alguna preocupación por la dehiscencia de la herida, se podrá considerar la eliminación parcial de las suturas por un período de tiempo (llenando los huecos con steristrips®) antes de retirar todas las suturas. Si se empleara esta técnica, se deberá realizar una evaluación de la infección potencial considerando la posibilidad de recetar antibióticos.